中国帕金森病治疗指南（第四版）——精神及认知障碍的治疗
帕金森病的非运动症状主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。这些非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。
2020年12月，《中国帕金森病治疗指南》（第四版；以下简称《指南》）正式发布。以下简要介绍《指南》有关精神及认知障碍的治疗建议。
《指南》指出，帕金森病最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。
首先需要甄别精神及认知障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若是前者，则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂（MAO‑BI）、多巴胺受体激动剂（DAs）；若仍有必要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物调整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑对症用药。
约35%的帕金森病患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTMS）。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。
《中国抑郁障碍防治指南》中，SSRIs和SNRIs可有效治疗抑郁（A级）。目前，DAs类中的普拉克索和SNRIs药物文拉法辛证据较充分（MDS指南：证据有效，临床有用）；TCAs药物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁症状证据其次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用），但需要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者；其他SSRIs和SNRIs类药物如西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替林临床疗效结果不一（MDS循证：证据不充分，临床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶尔会加重运动症状；西酞普兰日剂量20mg以上可能在老年人中引起长QT间歇，需谨慎使用。
目前关于帕金森病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗也缺乏证据充分的药物，DAs类药物吡贝地尔、胆碱酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。
帕金森病患者的精神病性症状（如幻觉和妄想）等发生率为13%~60%，其中视幻觉是最常见症状。
首先要排除可能诱发精神症状的抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和DAs。若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，证据更加充分，但是氯氮平会有1%~2%的几率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数，因此临床常用喹硫平。
另外，选择性5‑羟色胺2A反向激动剂匹莫范色林（MDS循证：证据有效，临床有用）的临床证据也较充分，由于不加重运动症状在国外被批准用于治疗帕金森病相关的精神症状。其他抗精神病药由于可加重运动症状，不建议使用；对于易激惹状态，劳拉西泮（lorazepam）和地西泮很有效。
所有的精神类药物都不推荐用于伴随痴呆的帕金森病患者。
是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，主要包括：冲动控制障碍（ICDs）、多巴胺失调综合征（DDS）和刻板行为（punding），后两种也称为ICDs的相关疾病。3种类型在帕金森病中的发生率分别为13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亚洲人群较西方人群低，可能与使用抗帕金森病药物剂量偏低有关。
ICDs包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食等；DDS是一种与多巴胺能药物滥用或成隐有关的神经精神障碍，患者出现严重的但可耐受的异动症、“关”期的焦虑以及与多巴胺药物成瘾性相关的周期性情绪改变；刻板行为是一种重复、无目的、无意义的类似于强迫症的刻板运动行为，如漫无目的地开车或走路、反复打扫卫生或清理东西等，并且这种刻板行为通常与先前所从事的职业或爱好有关。
ICBs发病机制尚不明确，认为ICDs可能与多巴胺能神经元缺失和多巴胺能药物的使用有关，尤其是DAs，多巴胺能药物异常激活突触后D3受体，引起异常兴奋；DDS可能与左旋多巴或者短效的DAs（如阿扑吗啡）滥用有关；刻板行为通常与长期过量服用左旋多巴或DAs有关，且常伴随严重异动症，同时与睡眠障碍、ICDs以及DDS有关。
对ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用，若DAs必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氮平），以及金刚烷胺治疗可能有效（MDS循证：证据不充分，待进一步研究）；阿片类拮抗剂（纳曲酮和纳美芬）治疗可能有用，但尚需进一步研究。认知行为疗法（CBT）也可以尝试（MDS循证：可能有效，临床可能有用）。
对DDS的治疗可减少或停用多巴胺能药物可以改善症状，短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些病例有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核‑DBS可以改善某些患者的症状。严重的异动症和“关”期情绪问题可以通过皮下注射阿朴吗啡得到改善。
对刻板行为的治疗，减少或停用多巴胺能药物也许有效，但需要平衡刻板行为的控制和运动症状的恶化；氯氮平和喹硫平、金刚烷胺以及rTMS可能改善症状，但需进一步验证。以上3种ICBs的治疗尚缺乏有效的循证干预手段，临床处理比较棘手，因此重在预防。
25%~30%的帕金森病患者伴有痴呆或认知障碍。临床上首先需排除可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯海索。若排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，其中利伐斯的明（rivastigmine）证据充分，临床有用；多奈哌齐（donepezil）和加兰他敏（galantamine）由于证据有限，被认为临床可能有用（MDS循证），目前还没有充分的证据证明美金刚有效。
除此之外，对于帕金森病伴轻度认知障碍的患者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑制剂治疗。
文献索引：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第四版） [J] . 中华神经科杂志,2020,53 (12): 973-986. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233
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